Impotenza Vascolare

DISFUNZIONE ERETTILE

 

DEFINIZIONE

Si definisce Disfunzione Erettile (DE) l’incapacita’ di ottenere e mantenere una erezione valida per un rapporto sessuale soddisfacente per entrambe i partners.

 

EPIDEMIOLOGIA

Si tratta di un problema estremamente diffuso ma ancora ampiamente sottostimato per la ritrosia dell’uomo a parlarne: a differenza delle donne che usualmente eseguono la visita ginecologica annuale, l’uomo ancora oggi non ha l’abitudine di eseguire un controllo annuale urologico o andrologico. Spesso è la partner femminile che richiede o consiglia vivamente all’uomo di recarsi dallo Specialista. Peraltro questo campo specifico - la DE – viene vissuto particolarmente male dall’uomo che spesso sente vergogna al solo pensiero di poterne parlare con un Medico e non di rado crea frizioni e incomprensioni nel rapporto di coppia. Del resto, sino al 1980 il paziente con DE veniva inviato dal Sessuologo o dallo Psicologo per le terapie del caso. Da allora L’Andrologia ha fatto passi da giganti e la DE nella stragrande maggioranza dei casi è un fatto organico.

Si ritiene usualmente, che in Italia almeno tre milioni di persone soffrano di DE ma il dato, ripeto, è ampiamente sottostimato.

 

CAUSE

L’erezione è ormai appurato come sia un meccanismo cardiovascolare e con tale apparato condivide fattori di rischio e meccanismi patogenetici: un sensibile aumento della possibilita’ di sviluppare DE  si ha infatti in caso di obesita’, sedentarieta’ fumo,ipercolesterolemia, sindrome metabolica ed abuso di alcol. In particolare, se è vero che gran parte dei pazienti – sino al 60% - con malattie cardiovascolari e metaboliche (ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale, ictus cerebri, etc) presenta disfunzione erettile, è soprattutto vero ed interessante il contrario: un paziente in pieno benessere che lamenti come unico sintomo la DE, presenta una non trascurabile probabilita’ di avere una malattia cardiovascolare o metabolica misconosciuta o di svilupparla entro 5 anni. Da qui si capisce come la DE sia universalmente considerata come un marcatore di malattia cardiovascolare: si tratta di una patologia come un’altra e come tale deve essere trattata; non deve essere fonte di vergogna ma la si deve considerare come una rilevante patologia che , se non trattata e diagnosticata, può potenzialmente creare seri problemi di salute al paziente. Si tenga inoltre presente  che praticamente tutti i farmaci che vengono assunti in caso di ipertensione arteriosa (e devono essere assunti in quanto farmaci salvavita), hanno come effetto collaterale il calo dell’erezione.Talora, nei casi di disfunzione erettile causata da danno arterioso delle arterie cavernose e delle arterie pudende da cui poi provengono le arterie cavernose, diventa preziosa la collaborazione con il Chirurgo Vascolare: una arteriografia può evidenziare entita’ e sede di una ipotetica stenosi e quindi provvedere alla dilatazione della medesima.

 

Tra le altre numerose cause della DE, una delle più frequenti è costituita dalla chirurgia pelvica demolitiva: usualmente eseguita per tumori. Si intende: prostatectomia radicale, cistectomia radicale, amputazione del retto, resezione del sigma. Tali procedure chirurgiche implicano di necessita’ delle lesioni vascolari e neurologiche che usualmente portano ad un calo o ad alla scomparsa dell’erezione.

 

Praticamente tutte le Patologie Endocrine danno gradi più o meno severi di DE. Fra le più note e frequenti, Ipogonadismo, Ipo e Ipertiroidismo, Iperprolattinemia (adenoma ipofisario), Iposurrenalismo (Morbo di Addison).

Non poche patologie neurologiche si associano anche a DE. Ricordo M. Alzheimer, Sclerosi Multipla, lesioni del midollo spinale.

Le insufficienze d’organo – insufficienza epatica, insufficienza renale, BPCO (Bronco pneumopatie croniche ostruttive) – causano DE attraverso vari meccanismi: agli effetti tossici tipici del malfunzionamento dei sopracitati organi, si sommano cause vascolari  ma anche ormonali. Si consideri, per esempio, come molte delle proteine che veicolano nel sangue gli ormoni vengano sintetizzate nel fegato.

Un’altissima percentuali di pazienti con Sindrome Depressiva presenta DE: si tratta di un rapporto molto stretto e, assai spesso, la soluzione della DE fa scomparire i disturbi ascrivibili alla depressione e viceversa.

Anche gli incurvamenti penieni possono causare DE attraverso diversi meccanismi. Bisogna innanzitutto distinguere tra incurvamento penieno congenito ed acquisito. L’incurvamento penieno congenito è una condizione a volte visibile gia’ in eta’ neonatale altre volte apprezzabile alla puberta’ per la quale il pene appare patologicamente curvo in erezione: l’incurvamento può essere dorsale, laterale destro, laterale sinistro. Usualmente si tratta di peni con dimensioni superiori alla norma. A volte il grado di incurvamento è così marcato da rendere impossibile la penetrazione o comunque di evocare dolore e quindi perdita di erezione.
L’incurvamento penieno acquisito, altrimenti detto Induratio Penis Plastica o Morbo di La Peyronie prevede  che ad un certo punto della propria vita compaia incurvamento del pene, accorciamento dell’asta, dolore al pene, perdita dell’erezione. Queste ultime due condizioni trovano uno spazio dedicato in questo sito.

Ultime , ma non per importanze, le cause legate ad abuso di sostanze.

L’utilizzo incontrollato e l’abuso di sostanze dopanti quali gli steroidi creano severi danni su fertilita’, erezione, carattere e comportamento. Nell’immaginario collettivo solo gli atleti professionisti utilizzano tali sostanze. Al contrario, numerosi amatori ne fanno un utilizzo scriteriato: basti pensare a tutto quello che gira in alcune palestre e/o societa’ sportive che vengono propinate come “aiutino” per migliorare la performance sportiva. E ho parlato solo di steroidi ma numerosissime sono le sostanze pericolose che usualmente in non addetti ai lavori nemmeno conoscono e hanno sentito nominare.

Esistono ovviamente delle cause prettamente Psichiatriche o su base Psicologica: in tale evenienza si deve ricorrere ad uno Specialista diverso dall’Andrologo (Sessuologo, psicosessuologo, psicoterapeuta, psichiatra).

La natura stessa del problema Erezione implica comunque che , pur essendo quasi sempre la causa organica, subentri fatalmente una problematica psicologica:l’ansia da prestazione che deriva dal timore del giudizio della partner, la frustrazione, vergogna, l’arrabbiatura di avere un problema non certo preventivabile. Tutte queste cose contribuiscono a liberare nel nostro organismo gli ormoni dello stress (catecolamine) che peggiorano la già deficitaria erezione.

 

DIAGNOSTICA

L’approccio alla Disfunzione Erettile prevede un anamnesi accurata ed alcuni esami.

Si deve innanzitutto chiarire se il paziente sia portatore di malattie cardiovascolari e metaboliche; malattie neurologiche; turbe del comportamento; insufficienza renale od epatica; alterazioni ormonali. Appurare pregressi interventi chirurgici; un’accurata visita dei genitali esterni e, talora, di tutto il corpo.

Eseguire gli usuali esami ematochimici comprendendo il profilo ormonale (FSH,LH,Testosterone,Estradiolo, PRL,TSH); consigliare il monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

In seconda battuta, qualora necessario, si esegue l’ecodoppler penieno dinamico e talvolta NPT test.

L’Ecodoppler penieno dinamico (fig 1)è una diagnostica di natura vascolare atta a identificare l’integrita’ dell’asse vascolare responsabile della insorgenza dell’erezione; si esegue come un comune ecodoppler ma la peculiarita’ risiede nella iniezione con Prostaglandine nei corpi cavernosi -praticamente indolore – indispensabile per lo studio in questione (fig 2): non è un esame di primo livello ma in caso di inadeguata risposta alla terapia orale o in presenza di concomitanti malattie cardiovascolari e metaboliche risulta realmente fondamentale.

 

Fig.1

Fig.2

 

 

L’NPT è un acronimo inglese che sta a identificare il monitoraggio notturno delle erezioni. Tale diagnostica si basa su un solido principio fisiologico. Nella fase REM del sonno ( diciamo che corrisponde al sonno profondo) si verifica nel soggetto sano l’erezione: a meno che un paziente si svegli proprio in questa fase del sonno, di solito tali erezioni non sono percepibili a livello cosciente. Tale diagnostica va  a studiare qualitativamente e quantitativamente la presenza di erezioni: l’assenza di erezioni (o una patologica presenza) sta dimostrare un problema organico mentre la presenza di normali erezioni in fase REM depone per la natura psicogena del problema. Il difetto di tale diagnostica risiede nell’alto costo dell’apparecchiatura e nei problemi di esecuzione e affidabilita’ dell’esame: si deve infilare il pene in due anellini – alla base e dietro il glande – che registrano le erezioni durante il sonno. Non raramente gli anellini si dislocano e quindi l’esame perde di significato. Altro fattore determinante è la qualita’ del sonno in corrispondenza dell’esame: se per qualisiasi motivo quella notte non si dorme bene – anche solo per la presenza della ingrombante macchina rilevatrice – il significato della diagnostica è incerto.

In alcuni casi, si rende necessaria l’arteriografia selettiva delle pudende e dei suoi rami onde identificare patologie arteriose isolate o concomitanti con altre e da trattare con il Chirurgo Vascolare

 

TERAPIA

Una buona terapia è figlia di una corretta diagnosi; la correzione degli eventuali fattori di rischio (abusi di sostanze, glicemia alta, vita sedentaria, fumo, disfunzioni ormonali etc) costituisce il primo e talora fondamentale momento terapeutico.Attualmente sono disponibili le seguenti possibilita’

PDE5

Si tratta dei cosiddetti “inibitori delle 5 fosfodiesterasi”. Sono noti al grande pubblico con i nomi commerciali di Viagra, Levitra, Cialis. Attualmente costituiscono lo strumento terapeutico più diffuso. La prima considerazione da fare è che si tratta di farmaci e non di afrodisiaci. Molte persone ne fanno un utilizzo ludico, ordinandolo magari su internet (Sbagliatissimo: la provenienza è dubbia ed i principi attivi non noti, anche se la confezione appare quella in vendita nelle Farmacie).

Tali farmaci sono caratterizzati da un ampia efficacia (superiore all’80%) e tollerabilita’. Gli effetti collaterali più frequenti sono costituiti da:

-cefalea

-ostruzione nasale

-senso di calore e/o rossore in viso

- mialgie

-lombalgia

-epigastralgia

- sensazione di cardiopalmo (non aritmie)

Alla base del funzionamento sta l’interesse e il desiderio verso il partner: cosa apparentemente scontata ma le Prostaglandine invece hanno un’azione meccanica ossia svincolata dall’interesse. In parole povere, trovata la dose giusta di prostaglandine, il pene va comunque in erezione indipendentemente dalla situazione (vd per saperne di più sezione dedicata più avanti). I PDE5 hanno potenzialita’ curative ossia, con l’utilizzo, esiste la possibilita’ di svincolarsene.

Sono assolutamente controindicati nei pazienti che assumono Nitroderivati: farmaci somministrati per tenere le coronarie ben aperte in pazienti con cardiopatia ischemica e/o con angina pectoris. Da qui deriva un equivoco da fugare: i pazienti cardiopatici possono assumere senza problemi i PDE5; sono solo i pazienti cardiopatici che utilizzano nitroderivati che non possono assumerli per un effetto di potenziamento terapeutico: ma i PDE5 di per se stessi non creano cardiopatia. Altra contoindicazione  assoluta è costituita dalla Retinite Pigmentosa, rara malattia oculare che conduce usualmente alla cecita’.

Questi farmaci, usualmente efficacissimi e con pochi effetti collaterali, non si prestano all’automedicazione ma devono essere assunti sotto lo stretto controllo dello Specialista.

PGE1 (Prostaglandine)

Le Prostaglandine possono essere somministrate per via intracavernosa ( Fig 3 e 4,di gran lunga la più utilizzata ed efficace) o per via endouretrale (fig 5).

Sono candidati alla terapia intracavernosa pazienti che non rispondono alla terapia orale o che non possano utilizzare la terapia orale. La terapia intracavernosa consiste in una iniezione con prostaglandine alla base del pene con un dosaggio di farmaco tale da garantire una erezione efficace per un periodo non superiore a un’ora.

Gli effetti collaterali sono costituiti da modesti ematomi nella sede di iniezione (rari), da dolore creato non dalla iniezione ma dal farmaco (le Prostaglandine sono uno dei mediatori del dolore per cui in alcuni pazienti risulta dolorosa tale procedura), da fibrosi peniena nel punto di iniezione. L’efficacia di tale metodica è altissima ma chiaramente, se possibile, al paziente si prescrivono i PDE5 in prima battuta.La terapia endouretrale in Italia è assai rara: il vantaggio sta nel non dovere farsi un’iniezione nel pene ma l’efficacia è sicuramente inferiore.

Fig.3	Fig.4
Fig.5

PAPAVERINA, FENTOLAMINA (Cocktail farmacologici intracavernosi)

Raramente vengono utilizzate da sole ma, per lo più, come componenti di un cocktail farmacologico da somministrare per via intracavernosa: di solito PGE1, papaverina e Fentolamina (Trimix) o PGE1 e papaverina (Bimix). L’indicazione è costituita dalla assenza di risposta alle PGE1 e permette spesso di non ricorrere alla chirurgia protesica. Rispetto alle PGE1 è più alto il tasso di complicanze ( fibrosi dei corpi cavernosi sino a quadro conclamato di Induratio Penis Plastica) e di erezioni prolungate sino al priapismo.

 

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Deve essere intrapresa nei casi dimostrati di livelli patologici di Testosteronemia.

Controindicazioni assolute: Carcinoma prostatico in atto; non è stata invece mai dimostrata una aumentata incidenza di carcinoma della prostata nei pazienti in terapia sostitutiva con Testosterone. Carcinoma mammario in atto: assai raro ma presente anche nei maschi.

La terapia sostitutiva con testosterone implica un monitoraggio periodico per i seguenti possibili effetti collaterali: emocromo (può indurre policitemia e quindi aumento della viscosita’ del sangue); Comportamenti aggressivi o iperattivi; Apnee ricorrenti notturne; patologie prostatiche.

Attualmente la forma farmaceutica più utilizzata è un Gel da applicare su cute integra e asciutta (di solito la spalla); ancora in commercio i preparati intramuscolo.

Nutraceutica

Tale categoria terapeutica sta trovando uno spazio importante se pur in pazienti selezionati. Le molecole più utilizzate e con maggiore efficacia sono Arginina, carnitina e Vitamina B3. Tipicamente sono prive di effetti collaterali e utilizzabili da ogni categoria di paziente; l’efficacia è sicuramente inferiore rispetto ai PDE5.

Arginina. L’ossido nitrico - mediatore biochimico essenziale per i processi che conducono all’erezione – ha come precursore l?arginina: aminoacido essenziale. Inseguito ad uno stimolo sessuale viene sintetizzato ossido nitrico a partire dall’arginina disponibile.

Carnitina. È un antiossidante endoteliale: disattiva specie chimiche in grado di neutralizzare l’ossido nitrico; promuove il metabolismo energetico della cellula.

Vitamina B3.  Promuove la buona efficienza dei vasi sanguigni ed ha un effetto vasodilatatore.

 

VACUUM DEVICE (fig 6 e 7)

Si tratta di una metodica non invasiva che prevede di immettere il pene in un cilindro in cui si crea un sistema che aspira l’aria e in questo modo richiama sangue nel pene che va in erezione, raggiunta la quale si applica un anello di gomma alla base dell’asta per impedire al sangue di defluire e quindi mantenere una erezione valida. Anche questo sistema non è particolarmente utilizzato in Italia, mentre lo è molto negli Stati Uniti.

Fig.6

Fig.7

PROTESI PENIENE

Il ricorso a tale chirurgia in Italia è abbastanza limitato: sicuramente per l’efficacia degli altri strumenti terapeutici, in parte per l’alto costo a cui va incontro il paziente; non ultimo, è una chirurgia non priva di effetti collaterali (dolore locale, decubito della protesi, malfunzionamento dei circuiti idraulici, estrusione dei cilindri). Peraltro, il grado di soddisfazione dei pazienti impiantati risulta assai elevato. La selezione del paziente deve essere assai accurata per la garanzia di un buon risultato.

Fondamentalmente esistono protesi malleabili: non bisogna fare assolutamente nessuna manovra per iniziare il rapporto sessuale; con tali protesi il pene è sempre in uno stato di semirigidita’; protesi idrauliche (Fig 8): sono costituite da 2 cilindri ubicati nei corpi cavernosi e collegati ad una pompa alloggiata nello scroto e un serbatoio con liquido fisiologico di solito lateralmente alla vescica; con tale protesi, il pene è perfettamente delle dimensioni fisiologiche a riposo ma per ottenere una erezione bisogna attivare la pompa (premendola alcune volte) alloggiata nello scroto; manovra analoga va ripetuta per perdere la rigidita’ del pene.

 

Fig.8