INTRODUZIONE
Gli accidenti cerebrovascolari costituiscono la terza causa di morte nei paesi industrializzati.
Come nell'AOCP il determinare la reale prevalenza della patologia occlusiva carotidea appare difficile, in quanto la malattia nella stragrande maggioranza dei casi risulta asintomatica e solo un'attenta valutazione strumentale può evidenziarne la presenza.
Importante, pertanto, è il ruolo dei medici di famiglia nella prevenzione primaria dello stroke.
Pazienti a rischio o soggetti con familiarità devono essere sottoposti a studio EcoColorDoppler TSA di screening al di sopra dei 60 anni.
Negli ultimi anni si è assistito ad un abbassamento dell'età in cui si sono riscontrate lesioni carotidee significative, ciò è dovuto alla diffusione di una cattiva alimentazione ricca in grassi; all'aumentare degli stress giornalieri con puntate ipertensive responsabili delle lesioni iniziali a livello dell'intima carotidea, oltre a stili di vita sempre più fisicamente passivi.
CLINICA
La maggior parte dei pazienti, come già ricordato, è asintomatica al momento della diagnosi.
All'esame obiettivo si può avere la presenza di soffi carotidei.
Amaurosi fugax.
TIA (con deficit transitori di forza negli arti o disturbi dell'eloquio come disartria o afasia di breve durata, episodi di instabilità motoria con caduta a terra, confusione mentale...).
Minor Stroke.
Maior Stroke.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
EcoColorDoppler: routinario nello studio della patologia carotidea. Deve essere utilizzato come indagine di primo livello.
AngioTC/AngioRM: utili nella valutazione secondaria di lesioni che all'ECD appaiono di difficile definizione per problemi anatomici o di calcificazioni della placca con conseguenti coni d'ombra. L'angioRM assume un ruolo preliminare anche nello studio delle anatomie dell'arco aortico e dell'origine dei TSA in pazienti in lista per trattamenti endovascolari.
Angiografia: difficilmente utilizzata nello screening preoperatorio in pazienti chirurgici, ritorna in auge per lo sviluppo del trattamento carotideo endovascolare.
TRATTAMENTO
Il trattamento della patologia stenocclusiva carotidea è sempre stato oggetto di discussione fra internisti e chirurghi, i primi più propensi a correggere i fattori di rischio associando un'adeguata terapia antiaggregante; i secondi, forti degli ottimi risultati ottenuti e della bassa incidenza di complicanze, pronti ad allargare il target dei pazienti da trattare.
L'avvento dell'angioplastica + stenting carotideo ha sì incrementato le opportunità terapeutiche, ma ha altresì aumentato la confusione e l'indecisione negli addetti ai lavori che in prima linea si trovano a dover "indirizzare" e "consigliare" i propri assistiti.
E' corretto ricordare che dal 1998 anno di publicazione dei grandi trials di confronto tra terapia medica e chirurgica (NASCET, ECTS...)* le indicazioni al trattamento medico o chirurgico non sono cambiate.
L'angioplastica è un trattamento chirurgico!
TRATTAMENTO MEDICO
Caposaldo della terapia medica è la correzione dei fattori di rischio:
stop fumo
controllo farmacologico dei valori pressori
adeguato controllo dei valori glicemici
terapia dietetica e/o farmacologica delle dislipidemie (statine...)
terapia vitaminica per la normalizzazione dei valori di omocisteina (vit B12, folati...).
Terapia antiaggregante:
Acido AcetilSalicinico (ASA) rappresenta ancora la prima scelta.
Pazienti intolleranti all'ASA devono essere trattati con tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel...).
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Consiste nel ristabilire il lume arterioso nativo attraverso l'asportazione di ateromi steno-occludenti, preservando in questo modo la pervietà vasale e prevenendo il rischio di embolizzazione.
Tromboendoarterectomia (TEA)
In rari casi si rende necessaria la ricostruzione arteriosa attraverso l'interposizione di materiale protesico.
By pass
VANTAGGI
Morbidità neurologica <2% in centri altamente qualificati.
Cura la malattia eliminando la lesione ateromasica responsabile della stenosi.
Ottima pervietà a lunga distanza con bassa percentuale di restenosi (5-8%).
SVANTAGGI
Comorbidità cardiologica legata a stress chirurgico ed ipertensivo.
Morbidità neurologica locale (lesione nn cranici).
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE (CAS):
Consiste nel ristabilire il lume arterioso nativo attraverso la dilatazione del segmento vasale occupato da materiale ateromasico, ricreando un nuovo lume e stabilizzando il risultato ottenuto con il posizionamento di uno stent.
Angioplastica con Stent (PTA/Stenting)
VANTAGGI
Comorbidità cardiologica minore.
Ottima pervietà a media distanza con relativamente bassa percentuale di restenosi (15%).
Morbidità neurologica locale minima (1%)
SVANTAGGI
Non cura la malattia eliminando la lesione ateromasica responsabile della stenosi, ma creando un nuovo lume.
Significativamente maggiore la morbidità neurologica a 30 gg (>5%).
