INTRODUZIONE
Il sistema venoso degli arti è composto da una componente profonda, che decorre all'interno del fascio vascolo nervoso congiunta alla componente vasale arteriosa, e da una componente superficiale che consiste in un sistema vasale di supporto adibito, soprattutto, alla funzione di convogliare il sangue più vicino alla cute per favorire la dispersione termica.
I due distretti, per quanto correlati, possiedono caratteristiche differenti e pertanto sono soggetti a patologie differenti che possono avere come denominatore comune il rischio di trombosi intravasale e di embolizzazione polmonare.
Le caratteristiche anatomiche dei due diversi distretti inoltre li rendono differenti per quanto riguarda lo sviluppo e la manifestazione delle patologie flebotrombotiche o da insufficienza valvolare.
N.B. In questo articolo prenderemo in esame la componente vasale venosa degli arti inferiori, sede più frequente di patologia, ricordando che, so
La vena grande safena o safena interna rappresenta il vaso di calibro maggiore e di maggior rilevanza. Origina dalla confluenza delle vene del lato mediale della pianta del piede e decorrendo medialmente nella gamba e nella coscia risale sino a livello crurale dove confluisce nella vena femorale comune attraverso l'Ostio Safeno-Femorale (OSF).
La vena piccola safena o safena esterna rappresenta il secondo vaso per calibro. Origina dietro il malleolo come continuazione dell'arcata dorsale e decorrendo posteriormente nella gamba confluisce nella vena poplitea attraverso l'Ostio Safeno-Popliteo (OSP).
Le vene perforanti o comunicanti rappresentano connessioni tra il sistema venoso superficiale e profondo dell'arto e dirigono attraverso un sistema valvolare il flusso sanguigno dalla superficie in profondità.
VARICI
L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le varici: "vena superficiale dilatata e tortuosa nella quale il sangue circola controcorrente".
Tale definizione non considera l'aspetto emodinamico, ovvero l'esistenza di dilatazioni venose superficiali fisiologiche che non presentano reflusso (ad esempio in soggetti che praticano sport). Manca inoltre un riferimento al danno strutturale, valvolare e parietale.
Su base patogenetica altri autori classificano le varici in: primitive o essenziali, secondarie a processi flebitici, della gravidanza o displasiche.
A nostro avviso al di là delle numerose definizioni l'obiettivo primario rimane il riconoscimento della patologia orientando i pazienti verso il trattamento più indicato attraverso un'accurata indagine diagnostica circa l'origine e il decorso dei reflussi patologici.
VARICI PRIMITIVE:
teoria emodinamica: l'insufficienza valvolare provocata da un aumento della pressione idrostatica determinerebbe una progressiva e sequenziale incompetenza degli apparati valvolari dei tronchi safenici e delle vene perforanti con dilatazione ed allungamento degli stessi.
teoria parietale: un'alterazione iniziale, su base ereditaria, della parete venosa porterebbe allo sfiancamento progressivo della vena ed alla sua dilatazione e solo secondariamente si svilupperebbe l'insufficienza valvolare responsabile del reflusso.
VARICI SECONDARIE:
si sviluppano in seguito a:
Ostruzione/compressione del sistema venoso profondo.
Ricanalizzazione in seguito a processo trombotico con distruzione della componente valvolare.
Fistole artero-venose congenite (es. sindrome. di Klippel-Trenaunay) o acquisite (traumatiche, iatrogene...).
FATTORI DI RISCHIO
Età: maggiore incidenza tra 40-60 anni.
Sesso: rapporto M/F 1/3 - 1/4.
Gravidanza e contraccettivi orali.
Familiarità: anamnesi positiva nel 50% dei casi.
Razza: bianca più colpita.
Abitudini di vita: ortostatismo prolungato, sedentarietà, obesità.
INCIDENZA
In Europa 10-20% della popolazione.
Negli USA <15%.
Scarsa incidenza nei paesi del terzo mondo.
CLINICA
Presenza di evidenti varicosità superficiali.
Edema localizzato al piede ed alla caviglia assente al mattino.
Alterazioni cromatiche della cute sotto forma di colorazione bluastra dovuta alla degradazione dell'emoglobina da parte delle cellule del sistema reticolo-endoteliale (dermatite pigmentaria).
Dolore e sensazione di bruciore (prediligono la superficie mediale di gamba e scompaiono con il riposo notturno).
Senso di peso (prevale a livello di polpacci e caviglie).
Crampi notturni.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Doppler CW: di facile esecuzione, tuttora utile nella rilevazione della direzione di flusso e funzionamento valvolare.
EcoColorDoppler: consente l'associazione dell'imaging alla rilevazione dei dati emodinamici. E' la metodica di scelta per lo studio del distretto venoso profondo, superficiale e delle perforanti.
Fotopletismografia: di scarso impiego, viene talvolta utilizzata per monitorare gli stati prevaricosi e l'efficacia delle terapie effettuate.
Flebografia: eseguita solo in casi estremamente selezionati per derimere casi complessi o quesiti specifici come lo studio di varici o malformazioni in distretti pelvici o perineali.
TRATTAMENTO MEDICO
Norme profilattiche ed igeniche:
norme posturali (riposo con arti declivi, evitare ortostatismo ed immobilità prolungate).
Deambulazione (associata ad esercizio muscolare).
Correzione dell'appoggio plantare (in soggetti con perdita della normale arcata plantare o difetti di postura).
Limitare la rigidità dell'articolazione tibiotarsica.
Evitare il sovrappeso.
Terapia farmacologica:
si propone di intervenire sui sintomi (farmaci flebotonici o diuretici) e di esercitare un possibile effetto profilattico.
Terapia elastocompressiva:
utilizzo di calze elastiche a compressione graduata.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Terapia sclerosante:
Consiste nel determinare artificialmente una reazione fibrotica permanente con obliterazione delle ectasie varicose.
Si avvale di sostanze che provocano un danno endoteliale agendo con meccanismi diversi:
Detergenti: mutano la tensione superficiale della membrana plasmatica (tetradecil solfato di sodio, polidocanolo).
Soluzioni Ipertoniche: mutano l'ambiente chimico-fisico della cellula endoteliale (soluzione salina ipertonica, destrosio ipertonico, sodio salicilato).
Irritanti Chimici: alterano il pH intravascolare (glicerina cromata, iodio poliiodinato).
Indicazioni:
Ottimali: teleangectasie, varicosità reticolari, varicosità isolate, varicosità sottogenicolari, varicosità recidive.
Discutibili: reflusso della grande e piccola safena, grandi varicosità.
Controindicazioni:
- Allergia al farmaco sclerosante.
C.H.I.V.A.
Prevede lo svuotamento di una vena superficiale dilatata utilizzando una vena perforante insufficiente quale punto di rientro del sangue dal circolo superficiale al profondo mediante legature mirate. Dà scarsi risultati e numerose recidive.
Laser terapia/Radiofrequenza
Metodiche endovenose di recente introduzione che hanno la finalità di occludere la vena Safena lasciandola in sede anatomica.
Prevedono entrambe l'uso di particolari cateteri che vengono inseriti all'interno della vena con lo scopo di produrre un'area limitata e controllata di calore, tale da provocare un danno parietale con la conseguente obliterazione del vaso mediante reazione fibrotica.
STRIPPING DELLA SAFENA/Flebectomie sec. Muller.
Consiste nell'ablazione della vena Safena.
Isolamento, legatura e sezione della vena grande (o piccola) safena alla sua origine malleolare e all'OSF (o OSP).
Incanulamento della Safena con stripper (sonda metallica o in materiale plastico che viene fatta scorrere all'interno del vaso).
Rimozione della safena collegata allo stripper (stripping).
Mediante piccole incisioni di alcuni millimetri si introducono degli uncini che vanno a "pescare" le vene esteriorizzandole e permettendo così la loro interruzione ed avulsione.
DISTRETTO VENOSO PROFONDO
Il sistema venoso profondo degli arti inferiori è costituito da condotti venosi che decorrendo affiancati ai vasi arteriosi all'interno dei fasci vascolonervosi degli arti sono i maggiori responsabili del drenaggio venoso dell'arto. Attraverso un sistema valvolare multiplo assicurano l'unidirezionalità del flusso in senso centripedo.
L'insufficienza valvolare può avere cause congenite (agenesia, prolasso valvolare...), ma più frequentemente è causata da processi di rimaneggiamento e deterioramento secondario a episodi di trombosi e ricanalizzazione vasale.
Mentre l'occlusione trombotica dei vasi degli arti inferiori è responsabile di edema e impedimento funzionale, oltre che possibile fonte emboligena con conseguente danno ischemico polmonare, l'insufficienza venosa del circolo profondo è causa di alterazioni significative dell'omeostasi cellulare di tutto l'arto con degradazione tissutale (ulcere croniche).
