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Patologia Venosa e Gravidanza
La gravidanza determina nella donna una serie di alterazioni umorali e fisiche che favoriscono l’insorgenza o la slatentizzazione di patologie venose del distretto superficiale e/o profondo. Analizzeremo di seguito le cause, i sintomi e le possibilità di trattamento delle principali alterazioni del distretto venoso degli arti inferiori che più comunemente si manifestano durante la gravidanza.
EZIOPATOGENESI e CLINICA: La gravidanza è naturalmente divisa in tre fasi (I,II, e III trimestre), in ognuna di queste una particolare alterazione della normale omeostasi partecipa all’insorgere o al peggioramento di patologie venose periferiche.
I trimestre L’alta percentuale di progesterone in circolo produce una massiva venodilatazione. Si possono pertanto manifestare i primi sintomi di affaticamento a carico degli arti inferiori con comparsa di capillari, teleangectasie e vere e proprie varici (Fig. 1).
II trimestre Il progressivo sviluppo dell’utero determina una compressione delle vene pelviche, si associa inoltre un’ipertrofia dell’arteria iliaca comune dx con compressione della vena iliaca comune sn (Fig.2). In questa fase si osserva un peggioramento del quadro già presente nel primo trimestre e/o compaiono segni di stasi venosa (edema).
III trimestre Inizia uno stato di ipercoagulabilità in particolare in prossimità del termine per la fisiologica preparazione al parto e alla conseguente emorragia. Si osserva una diminuzione dell’attività della Proteina S associata ad un aumento di resistenza alla Proteina C. Si ha un aumento di produzione di trombina per aumento di complessi trombina/antitrombina e aumento di complessi fibrina/fibrinogeno. Si osserva un aumento dell’attività dell’inibitore dell’attivatore del fibrinogeno 1 e 2 che causa una diminuzione della dissoluzione dei trombi (diminuita fibrinolisi), oltre ad una diminuzione dell’attività dell’attivatore del plasminogeno. Infine il feto aumenta di dimensioni e peggiora i fenomeni compressivi. E’ in questa fase che soggetti più a rischio possono manifestare episodi flebotrombotici superficiali o profondi. TRATTAMENTO Andremo ora a trattare separatamente le flebopatie del circolo superficiale (benigne) e le patologie del circolo profondo (severe)
FLEBOPATIA SUPERFICIALE Sintomi: - capillari e teleangectasie. - varici del circolo venoso superficiale e pelvico. - flebiti superficiali. - edema periferico.
Diagnosi: La diagnosi è clinica attraverso una visita specialistica e strumentale con l’esecuzione di un EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori.
Trattamento: Il trattamento delle patologie del circolo venoso superficiale è fondamentalmente conservativo, in quanto qualsiasi approccio invasivo, farmacologico o chirurgico, è da riservarsi ad almeno 6-8 mesi dal parto e questo fondamentalmente per 2 motivi: Primo: la sicurezza del nascituro è da privilegiare e qualsiasi trattamento invasivo pùo compromettere il regolare svolgimento della gravidanza e sviluppo del feto. Secondo: la maggior parte delle manifestazioni flebostatiche a carico degli arti inferiori regredisce spontaneamente al decadere delle condizioni che l’hanno predisposta, vale a dire dopo il parto ed in particolare quando il livello ormonale ed il peso della puerpera rientrano nei parametri pre-gravidanza.
Detto questo la donna in gravidanza che manifesta un quadro di flebopatia superficiale deve: - sottoporsi ad un esame EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori, per valutare lo stadio clinico della malattia e quantificare un eventuale rischio trombotico peri-partum. - Utilizzare presidi elastocompressivi (calze elastiche) a compressione graduata (in genere 15-18mmHg) per sostenere il drenaggio venoso e diminuire il rischio di flebiti ed il peggioramento clinico delle varicosità - Utilizzare creme idratanti per il massaggio serotino degli arti inferiori che favorisce il diminuire dell’edema e la sensazione di irrequietezza e pesantezza notturna degli arti inferiori. - In caso di flebite superficiale è necessario instaurare terapia con eparina a basso peso molecolare sotto stretto controllo medico. - Si fa notare come presidi farmacologici orali o topici normalmente utilizzati per patologie superficiali in soggetti non in gravidanza non sono consigliabili in quanto mai testati in soggetti gravidi e potendo potenzialmente causare contrazioni uterine (per la loro azione sulla muscolatura liscia).
Per la tipologia di calze e/o prodotti topici da utilizzare in gravidanza è utile affidarsi a valutazione medica specialistica. - Una nuova valutazione con EcoColorDoppler Venoso degli arti inferiori + visita flebologica andrebbe quindi programmata a circa 6 mesi dal parto.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) La gravidanza per la serie di alterazioni fisiologiche già citate aumenta il rischio di trombosi venosa in una donna sana di circa 10 volte, nonostante questo numero possa spaventare, si stima che la prevalenza di TVP in gravidanza sia di circa 0,5-1 su 1000 e il rischio scompaia del tutto a circa 6 settimane dal parto.
Il parto cesareo appare più a rischio di TVP se è associato a gravidanze a rischio (es. immobilità preparto prolungata, preeclampisa…). Pertanto la profilassi di donne sottoposte a parto cesareo comporta l’utilizzo di soli presidi elastocompressivi se non vi sono altri fattori di rischio, mentre si deve associare l’utilizzo di eparine a basso peso molecolare (bpm) quando sono presenti altri fattori di rischio, tale profilassi deve proseguire per 1 settimana sino ad 1 mese a seconda dei casi.
Pazienti che hanno una storia pregressa di TVP e una Trombofilia nota devono utilizzare per tutta la gravidanza presidi elastocompressivi, associando in casi selezionati l’utilizzo di eparine a bpm.
Pazienti con una trombofilia nota ma non precedenti episodi trombotici, né manifestazioni flebostatiche necessitano di una profilassi unicamente per il periodo peripartum.
Sintomi di TVP in gravidanza: - edema dell’arto interessato. - Dolore a carico dell’arto interessato. - Claudicatio glutea. - Dolore inguinale o in alternativa in addome o al fianco.
Diagnosi: La diagnosi è sempre strumentale con EcoColorDoppler Venoso degli Arti Inferiori.
Trattamento: Il trattamento delle TVP acute ed estese con segni di embolia polmonare acuta (EPA) contempla l’utilizzo di trombolisi intravenosa con rTPA (non teratogeno), infatti la mortalià di EPA è di circa il 10%, mentre quella associata al trattamento dell’1,2% con il rischio di perdita del feto <6%. Il trattamento di TVP in assenza di quadri di EPA contempla l’uso di Eparine a bpm (non passano la placenta), mentre deve essere evitato l’uso di antagonisti della vitamina K in particolare nel primo trimestre perché teratogeni. In tutti i casi si deve associare alla terapia farmacologica l’utilizzo di calze elastiche di I o II classe.
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Fig.1
Fig.2