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Consenso Informato alla Scleroterapia
Gentile Signora/ Signore
Per essere pienamente informata/o, secondo le norme vigenti, prima di essere sottoposti ad una scleroterapia delle piccole varici, legga attentamente questo documento:
La scleroterapia è l'iniezione di una sostanza sclerosante dentro il vaso malato. La sostanza irrita la vena e la chiude, consentendo così il suo riassorbimento. Il prodotto va introdotto attraverso molteplici iniezioni. Dopo l'iniezione si forma una infiammazione leggera e transitoria. Nel punto di iniezione è frequente e normale una ecchimosi (livido) derivante dalla rottura del vaso trattato. In alcuni casi i vasi che si chiudono appariranno nei giorni successivi al trattamento scuri in quanto pieni di sangue coagulato. Questo non deve preoccupare in quanto alla visita successiva il sangue potrà essere evacuato od aspirato con una siringa; comunque, tali manifestazioni, spesso scompaiono senza necessità di trattamento. La comparsa di pigmentazione (macchia di colore scuro lungo il decorso dei vasi trattati) è un evento possibile anche in mani molto esperte ed anche quando la scleroterapia sia stata eseguita in modo corretto. Essa dipende da fattori individuali (predisposizione), età delle venule dilatate, esposizioni solari o a raggi ultravioletti, reflussi venosi strumentalmente non identificabili ed altre cause non note. La pigmentazione si attenua in genere nei mesi successivi e può arrivare a scomparire a seguito di terapie specifiche; a volte, però, può permanere. La comparsa di piccole venule rosse nelle aree trattate o nelle aree vicine rappresenta solitamente un fenomeno temporaneo e comunque risolvibile con ulteriori trattamenti. Interessa persone predisposte o può dipendere da fattori ormonali o elementi tecnici non ben chiariti. Altri incidenti sono rari: • Necrosi (crosta) cutanea: appare come un'area circoscritta di colore nero, circondata da alone rossastro, il diametro varia in genere da pochi millimetri a poco più di un centimetro. E' legata ad una possibile compromissione capillare arteriolare nell'area di iniezione, dolorosa e a lenta cicatrizzazione, con esito cicatriziale iperpigmentato e antiestetico. Un trattamento precoce ed adeguato della stessa, associato ad eventuali trattamenti integrativi, rende generalmente minimi gli esiti di tale lesione; talvolta, tuttavia, possono permanere cicatrici nell'area interessata. • reazione allergica che si manifesta con eruzioni cutanee (arrossamenti, orticaria) o più raramente con sintomi respiratori, collasso o morte per shock anafilattico imprevedibile, seppure molto raro: è importante che voi segnaliate vostre eventuali allergie e allergie di cui possa soffrire uno o più membri della vostra famiglia. • trombosi venosa profonda: non dimenticate di segnalare vostre pregresse "flebiti" e se usate farmaci ormonali (pillola, cerotto, etc) • sono stati inoltre segnalati transitori annebbiamenti della vista che possono verificarsi utilizzando particolari miscele di farmaco e aria.
Le complicanze più gravi intervengono immediatamente, ad esempio quasi tutte le manifestazioni allergiche; le altre possono sopraggiungere più ore o giorni dopo l'iniezione e pertanto dovrete in tal caso contattare il medico specialista. Dopo l'iniezione sono normali piccoli ponfi rossastri che scompaiono senza bisogno di alcun trattamento dopo poche ore. Una compressione selettiva o più raramente un bendaggio saranno applicati per un tempo prescritto al termine della procedura.
Occorre evitare una attività fisica esagerata il giorno del trattamento ed i giorni successivi, ma potrete mantenere le normali attività. Ricordate infine che il trattamento delle vene varicose, anche se piccole, richiede pazienza ed essendo la malattia evolutiva è possibile la comparsa nel tempo di nuove vene dilatate anche nell'area trattata. La informiamo che la scleroterapia verrà effettuata utilizzando i migliori e convalidati prodotti esistenti. Il materiale impiegato, per evitarle qualsiasi rischio di trasmissione di malattie, sarà esclusivamente del tipo "usa e getta" (non saranno pertanto utilizzate siringhe, aghi né altri strumenti risterilizzabili).
Documento consegnato per la lettura e commentato il ______ /______ /______
Sig.ra/Sig. _________________________ Firma del medico ___________________
CONSENSO PER LA PROCEDURA DI SCLEROTERAPIA DELLE VARICI
Io sottoscritta/o ________________________________________________In seguito alla visita effettuata in Ho avuto la possibilità di porre tutte le domande che ritenevo utili ed ho ben capito le risposte che mi sono state date. Avendo pertanto ricevuto una informazione completa, fornisco il mio consenso per la realizzazione dell'atto di scleroterapia. Il presente costituisce parte integrante del documento "Informazione medica prima della realizzazione di un trattamento delle piccole varici con scleroterapia"
Data ____ / _____ / _____
Firma ______________________________________ |
